Nedostatak ljekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, posebno u porodičnoj medicini, ginekologiji i pedijatriji, postao je jedan od najvećih izazova zdravstvenih sistema u regiji. Primarna zdravstvena zaštita pati od hroničnog manjka kadrova. Domovi zdravlja muku muče sa zadržavanjem ljekara.
Kakva je situacija u Domu zdravlja Stari grad Mostar pitali smo direktora ove zdravstvene ustanove, prim.dr. Senada Međedovića, koji je kao specijalist urgentne medicine dugo radio i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kao šef Službe hitne medicinske pomoći.
Mostarski.ba: Doktore Međedoviću da li se i ustanova na čijem ste čelu suočava sa ovim problemom, kao i većina Domova zdravlja u našoj zemlji?
Senad Međedović: Mi smo imali prijem 12 ljekara iz Tuzlanskog, Zeničko-Dobojskog i Sarajevskog kantona, te nekoliko ljekara iz HNK.
Najveći dio njih je nakon sticanja uslova za specijalizacije otišao u bolničke ustanove u Sarajevu, Mostaru ili u svoje matične regije. Nakon toga smo izvršili prijem desetak novih, a u toku su pregovori s još nekoliko mladih ljekara iz našeg i drugih pomenutih kantona, kojim ćemo pokušati da nadomjestimo ove odlaske i obezbijedimo zdravstvenu zaštitu za naše građane.
Veoma mali broj studenata iz ovih područja upisuju medicinu. Iz tog razloga smo primorani “tragati” za ljekarima iz drugih kantona.
Statistički podaci o deficitu i opterećenju u FBiH
Prema izračunima temeljenim na demografskim potrebama i standardima, u FBiH bi trebalo raditi oko 1.600 doktora porodične medicine. Međutim, u praksi ih je aktivno svega oko 746 u cijeloj Bosni i Hercegovini, što znači da postoji manjak od preko 700 do 800 timova PZZ-a.
Razlozi za ovakvo stanje, ne leže isključivo u odlasku ljekara iz naše zemlje. Mnoštvo je drugih razloga koji porodičnu medicinu ljudima koji završe Medicinski fakultet čine nezanimljivom.
Mostarski.ba: Možete li iz svog dugogodišnjeg iskustva iskazati mišjenje o fenomenu odlazaka ljekara iz PZZ-a. Zašto je to tako?
Dr Međedović: Odlazak ljekara iz primarne zdravstvene zaštite (PZZ) u bolnice (sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu zaštitu) jedan je od najvećih unutrašnjih migracijskih problema u zdravstvu. Dok se javnosti često prezentira problem odlaska ljekara u inostranstvo, unutrašnji odljev iz Domova zdravlja u bolnice jednako snažno urušava sistem. I ne postoje nikakvi zakonski propisi koji bi to mogli limitirati ili usporiti, kako bi Domovi zdravlja u PZZ-i mogli iole normalno funkcionisati.
Razlozi odlaska iz PZZ
Istraživanja su pokazala da su ključni uzroci ovog problema odlazak u penziju velikog broja porodičnih ljekara, ogromno administrativno opterećenje pod čim se podrazumjeva činjenica da ljekari opšte prakse troše i do pola radnog vremena na birokratiju (pisanje uputnica, doznaka za bolovanja, putnih naloga i administrativnih izvještaja) umjesto na rad s pacijentima, zatim neatraktivnost specijalizacije za mlade ljekare obzirom da se porodična medicina među mladim diplomantima često percepira kao društveno i profesionalno manje prestižna u poređenju s kliničkim, bolničkim specijalizacijama. Finansijaska nejednakost, to jest razlike u platama, zatim profesionalni prestiž i napredovanje u struci, također su među razlozima, a bolnice ljekarima koji žele graditi akademsku karijeru pruža znato bolje mogućnosti od Domova zdravlja
Posljedice manjka ovog kadra
U Federaciji Bosne i Hercegovine (FBiH) situacija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (PZZ) iz perspektive samih ljekara je alarmantna. Službene procjene pokazuju da u FBiH hronično nedostaje oko 50 % potrebnih specijalista porodične medicine
Direktna posljedica ovog manjka je drastično povećanje broja pacijenata po jednom timu, što iz perspektive ljekara dovodi radne uslove do ruba održivosti.
Ljekari u domovima zdravlja u FBiH umjesto standardnih i medicinski opravdanih 30 do 35 pacijenata, tokom jedne smjene prime između 60 i 80 pacijenata. Zbog golemog priliva ljudi, ljekari imaju prosječno svega 5 do 7 minuta po pacijentu, i to potpuno onemogućava provođenje kvalitetne dijagnostike i zakonom propisane preventive, pretvarajući ih u “skretničare” koji samo ispisuju uputnice i recepte.
Mostarski.ba: Ljekari navode da su suočeni s velikim administrativnim pritiskom i radom u više ambulanti istovremeno (pokrivanje terena u ruralnim ambulantama). Detektovan je i manjak još nekih specijalista u primarnoj zdravstvenoj zaštiti?
Dr. Međedović: Osim porodičnih ljekara, ogroman problem u PZZ-u Federacije je nedostatak pedijatara i ginekologa u domovima zdravlja. Mladi ljekari radije biraju bolničke specijalizacije, pa u pojedinim kantonima kao što je u Posavskom ili Hercegovačko-neretvanskom kantonu čitave općine ostaju bez bazičnih timova za zdravstvenu zaštitu žena i djece.
Moje mišljenje, a mislim da to moje mišljenje dijele i ostale kolege je da ako se hitno ne pokrenu masovne specijalizacije i administrativno rasterećenje, sistem primarne zaštite u FBiH bit će pred potpunim kolapsom.
U Hercegovačko-neretvanskom kantonu (HNK), nedostatak ljekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (PZZ) je različito izražen. Specifične rubne i ruralne općine kantona (Konjic, Jablanica, područje čiji pacijenti su geografski usmjereni prema Domu zdravlja Stari grad Mostar, Stolac, Neum, Ravno) trpe ogroman nedostatak medicinskih timova. U isto vrijeme u području koje geografski pokriva Dom zdravlja Mostar, zbog konekcija sa Medicinskim fakultetom i SKB-u Mostaru, taj problem je manje izražen, te se lakše popunjavaju radna mjesta.
U uslovima ogromnog nedostatka ljekara, evidentno je izgaranje i pritisak na “prvu liniju” u domovima zdravlja. Ljekari u domovima zdravlja u HNK (poput Doma zdravlja Mostar i Doma zdravlja Stari grad Mostar) primaju između 50 i 80 pacijenata dnevno, ostavljajući im tek 5 do 7 minuta po pregledu. Sve to dovodi do masovnog odljeva ljekara u bolnice i inostranstvo.
Mostarski.ba: Mladi ljekari koji diplomiraju na Medicinskom fakultetu izbjegavaju zapošljavanje u PZZ-u?
Dr. Međedović: Razlog je jednostavan: bolnički ljekari u startu imaju znatno veće plaće i bolji društveni status, dok su ljekari u domovima zdravlja opterećeni administracijom i dežurstvima. Ovakva situacije nije tipična samo za naše podneblje. Koliko je stanje alarmantno najbolje pokazuju primjeri iz neposrednog susjedstva koji direktno utiču na migraciju kadra: U susjednoj općini Ljubinje, dom zdravlja je nedavno ostao bez ijednog aktivnog ljekara, zbog čega su lokalne vlasti bile prisiljene ponuditi plaću od 5.000 KM i stan u trajno vlasništvo kako bi privukle kadar. Svima sa usta puna priča da se treba posvetiti jačanju zdravstva koje je prijeko potrebno našim građanima, ali niko ne pokazuje bilo kakve aktivnosti u tom smjeru bilo da se radi na lokalnom, kantonalnom, federalnom ili državnom nivou.
Nekada su na primjer u predratnom periodu gradske strukture u Mostaru stimulativno rješavale stambeno pitanje svim onim ljekarima koji su prihvatali specijalizacije urgentne medicine i koji su svoj rad nastavljali u ustanovama Hitne medicinske pomoći. Danas u Službi Hitne medicinske pomoći se ljekari kratko zadržavaju, uglavnom da imaju jednu godinu radnog iskustva kako bi stekli uslov za učešće na konkursima za dodjelu drugih atraktivnijih specijalizacija. Zbog hroničnog deficita kadra, konkursni ciklusi u domovima zdravlja u HNK se kontinuirano ponavljaju i permanentno su otvoreni.
Mostarski.ba: Dakle, ljekari iz primarne zdravstvene zaštite vrlo brzo odlaze u bolnice ili u inostranstvo. Neko će postaviti pitanje pa zašto i domovi zdravlja ne raspisuju specijalizacije?
Dr. Međedović: U primarnoj zdravstvenoj zaštiti postoji mali broj specijalizacija, koje nisu tako atraktivne iz gore pobrojanih razloga. Također ioni ljekari koji dobiju specijalizacije u domovima zdravlja nemaju više zakonsku obavezu da se nakon završetka specijalizacije vrate u matičnu zdravstvenu ustanovu koja im je dodijelila tu specijalizaciju. U FBiH je uspostavljen novi pravni standard koji ukida restriktivne “robovlasničke” ugovore za specijalizante. Prema novoj praksi, mladim ljekarima omogućena je znatno veća sloboda prelaska između ustanova i kantona bez obaveze vraćanja golemih finansijskih iznosa ustanovama koje su im dodijelile specijalizaciju, a da pri tome nisu ni dana boravili u toj ustanovi već su čitavo vrijeme bili u Kliničkim centrima.
Zdravstvene ustanove (bolnice i domovi zdravlja) godinama su ugovorno obavezivale mlade ljekare da nakon završetka specijalizacije moraju ostati raditi u toj ustanovi onoliko dugo koliko je specijalizacija trajala. Ako bi ljekar odlučio raskinuti ugovor ranije-zbog prelaska u drugu ustanovu, boljih uslova ili odlaska u inostranstvo – ustanove su putem sudova mogle zahtijevale povrat cjelokupnog bruto iznosa plaća, toplih obroka, regresa i doprinosa isplaćenih tokom specijalizacije. Sada manji domovi zdravlja koji ulože trud i pošalju ljekara na specijalizaciju iz porodične medicine, pedijatrije ili ginekologije sada nemaju nikakav pravni mehanizam da tog lijekara zadrže kada završi obuku. Ljekar može dan po završetku specijalizacije dati otkaz i otići u veću bolnicu, privatnu zdravstvenu ustanovu u Mostar ili Sarajevo, ostavljajući matični dom zdravlja bez kadra i bez novca.
Mostarski.ba: Kako vidite moguća rješenja kojim će se popraviti stanje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti?
Povećanjem plate, planiranjem ljudskih resursa, boljom edukacijom i mogućnostima napredovanja onih koji rade u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Promjena načina finansiranja, plaćanje dodatnih usluga, preventivne usluge, direktno plaćanje timova u PZZ, jer po mom mišljenju Dom zdravlja je nepravedni posrednik između Zavoda zdravstvenog osiguranja i timova u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. I politika mora imati uticaj na primarnu zdravstvenu zaštitu, ali ne na način da izvlači sredstva iz nje već da pomaže u organizaciji i podizanju kvaliteta.
U svijetu postoji intenca da se u primarnu zdravstvenu zaštitu ulaže oko 70 % finansijskih sredstava, a kod nas je to potpuno obrnuto.
Mostarski.ba: Mislite li da ih je moguće zadržati?
Dr. Međedović: Mladi ljekari u PZZ-u moraju se pokušati zadržati isključivo pozitivnim stimulacijama – većim plaćama, stambenim zbrinjavanjem i manjim brojem pacijenata u smjeni, a što sami domovi zdravlja nisu u mogućnosti obezbijediti bez finansijske podrške zdravstvenog sistema i čitave društvene zajdnice. Ako toga ne bude sve će više biti izražen njihov nedostatak, te će naše društvo ući u zdravstvenu nesigurnost, tj. neće se moći obezbijediti zdravstvena zaštita na adekvatan način. Iskoristio bih priliku da se zahvalim svim mojim kolegama u domu zdravlja Stari grad koji zaista ulažu ogromne napore u nastojanjima da odgovore na sve zahtjeve u pružanju zdravstvene zaštite, a ubijeđen sam da je slično stanje i u svim ostalim domovima zdravlja u našem, ali i u većini drugih kantona u kojima ne postoje Medicinski fakulteti.
Mostarsk.ba: Koje mjere bi se po Vama još trebale poduzeti?
Dr. Međedović: Primarni cilj je promijeniti percepciju porodične medicine među mladim kolegama, te im osigurati dostojanstvenije uslove rada kroz sljedeće ključne prijedloge: Umanjiti broj pacijenta po jednom timu, obezbijediti duže vrijeme za pregled po pacijentu, čime bi se mladi ljekari rasteretili pritiska “trakaškog” rada u smjenama gdje moraju primiti i do 80 ljudi. Debirokratizacija i uvođenje administrativnih asistenata, odnosno da mladi ljekari u domovima zdravlja budu maksimalno oslobođeni tehničkih administrativnih poslova (poput pisanja putnih naloga, doznaka za bolovanja i administrativnih izvještaja). Obezbijediti uvođenje medicinskih sekretara – administratora unutar timova ili potpuno prenošenje tih ovlasti na kontrolore fondova zdravstvenog osiguranja.
Pružiti mogućnosti da mladi ljekar koji provede npr. 12 do 24 mjeseca rada u primarnoj zaštiti u deficitarnoj ili ruralnoj sredini, dobije prioritet i sigurnost za dodjelu željene specijalizacije (bilo porodične medicine, bilo drugih kliničkih grana), slično programima kakve uvode i zemlje u okruženju.
Omogućiti profesionalno napredovanje, jer do sada je porodični ljekar s 15 ili vise godina staža često ostajao “zakovan” na istoj poziciji unutar doma zdravlja, bez jasne hijerarhije napredovanja. Treba i tu uvesti promjene koje bi donosile veći društveni prestiž i finansijsku satisfakciju, jednako kao u bolničkim kliničkim centrima.
Također mladi ljekari žele raditi medicinu, a ne administraciju. Uvesti mogućnosti da ljekar specijalista porodične medicine može samostalno propisivati lijekove, bez odobrenja bolničkih specijalista, što im vraća kliničku autonomiju i profesionalno samopouzdanje. Također treba obezbijediti I stručna usavršavanja kroz subspecijalizacije za specijaliste porodične I urgentne medicine.
Uvođenje stimulativnih mjera u vidu finansijskih dodataka na plaću od 30 % do 50 % za rad u udaljenim ambulantama, uz osiguranje stambenog zbrinjavanja kroz subvencije za kupovinu nekretnine ili dodjelu općinskih stanova na korištenje.
Primarna zdravstvena zaštita u BiH suočava se sa ozbiljnim problemom. Dok male opštine nude stanove, visoke plate i druge pogodnosti kako bi privukle medicinski kadar, u većim gradovima ambulante skraćuju radno vrijeme, a nedostatak zaposlenih nadomještaju angažovanjem ljekara iz penzije.
Posljedice nedostatka ljekara ne ostaju samo unutar zdravstvenog sistema. Slaba primarna zaštita znači manje prevencije, veći pritisak na bolnice i veće troškove liječenja, dok duža čekanja i preopterećenost ljekara direktno utiču na kvalitet zdravstvene zaštite.
Zbog toga je neophodno sistemski ojačati porodičnu medicinu, poboljšati uslove rada i zadržati mlade ljekare. Bez toga bi se kadrovski deficit u narednim godinama mogao dodatno produbiti.
(Mostarski.ba)
